Glivične okužbe kože in nohtov

Glivične okužbe kože in nohtov so najpogostejše  bolezni v naši populaciji. Njihova pojavnost narašča predvsem zaradi nesmotrne uporabe širokospektralnih antibiotikov, staranja populacije in večjega števila imunsko oslabljenih oseb, npr. bolnikov z malignimi obolenji ter bolnikov z različnimi  kroničnimi okužbami (npr. HIV). Nagnjenost k nastanku glivičnih okužb poveča tudi sladkorna bolezen in nekatere druge hormonske spremembe, debelost ter  prekomerno potenje. Tudi alkoholizem, uporaba kortikosteroidnih zdravil in slaba osebna higiena pospešujejo nastanek glivičnih okužb. H glivičnim okužbam pripomorejo torej vsi dejavniki, ki slabijo telesno odpornost, k njim lahko pripomoreta tudi uporaba hormonske kontracepcije in nosečnost.

Piše: Mateja Lisjak, dr.med., specialistka dermatovenerologije

Glive so drobni mikroorganizmi, ki so prisotni v naravi okoli nas in so neobhodni za recikliranje in razgradnjo organskih snovi. V naravi obstaja več kot 200 000 vrst gliv, vendar jih je za človeka patogenih le približno štirideset izmed teh.

KLINIČNE OKUŽBE IN PREISKAVE  za glivične okužbe kože in nohtov:

Glede na osnovni vir okužbe oz. njihovo ekološko nišo, kjer se pretežno nahajajo v naravi, jih razdelimo v tri večje skupine:

– geofilne glive, ki živijo predvsem v zemlji; okužimo se s stikom z zemljo ali prek živali,

– zoofilne, ki so primarno patogene za živali (psi, mačke, glodavci, govedo),

– antropofilne, ki povzročajo okužbe le pri ljudeh.

Glive, ki lahko povzročijo okužbo pri človeku, delimo v 3 večje skupine: dermatofite, kvasovke in plesni. Najpogostejši povzročitelji glivični kožnih bolezni so dermatofiti, redkeje povzročajo glivične okužbe kože kvasovke, plesni so zelo redko povzročitelji kožnih bolezni. Glive se hranijo s keratinom v roženi plasti povrhnjice, lahko pa se razširijo tudi v globlje plasti kože in v podkožje.

Nekatere glivice so lahko v manjšem številu normalen, saprofitni, sestavni del flore kože, prebavne cevi in vagine. Gre za t.i. kolonizacijo. V primeru ugodnih pogojev (npr. ob prekomernem potenju ali padcu telesne odpornosti) pa se omenjene glivice tako namnožijo, da povzročijo klinično okužbo. Klinični znaki okužbe na koži so vedno odraz imunskega odgovora prizadete osebe na prisotnost mikroorganizma.

Glivice se prenašajo neposredno z osebnim stikom z okuženo osebo ali živaljo ali posredno prek predmetov, kontaminiranih s kožnimi luskami oz. lasmi, ki vsebujejo patogene glivice. Tako se lahko okužijo cele družine prek skupnih brisač, glavnikov, oblačil. Pogoste so tudi okužbe v bazenih, savnah, skupnih umivalnicah, telovadnicah, fitnes centrih. Lahko se okužijo otroci v vrtcih, šolah, internatih pri različnih skupinskih športih.

Glivične okužbe lahko dokažemo z nativnim mikroskopskim pregledom kožnih lusk, las oz. dlak. Z roba žarišča oz. iz podnohtja postrgamo s skalpelom nekaj kožne površine in pogledamo pod mikroskopom. Pri nekaterih okuženih osebah napravimo tudi bris sluznic in pregledamo blato in urin. Vsako predhodno mazanje prizadete kože oz. nohta lahko moti preiskavo in dobimo napačen izvid.

Precej zanesljivejša preiskava je gojenje kužnine na posebnih gojiščih. Po šestih tednih pregledamo porasle kulture glivic in po obliki in načinu rasti kulture sklepamo na vrsto glivice. S pomočjo kultur lahko napravimo tudi antimikogram. Z antimikogramom testiramo občutljivost glivic na različne antimikotike in s tem njihovo učinkovitost zdravljenja.

Za potrditev glivične okužbe lahko opravimo tudi pregled z Woodovo svetilko, ki je ultravijolična svetilka,  ki prepušča le UV spekter nad 365 nm. Nekatere glive lahko to dolgovalovno UV svetlobo absorbirajo in jo odsevajo kot vidno fluorescenco v različnih barvah. Glivice lahko povzročajo različne klinične slike. Običajna inkubacijska doba je 1-3 tedne.

DERMATOFITIJE

Glivične okužbe kože, ki jih povzročajo dermatofiti, s skupnim imenom imenujemo tinea.

Tinea pedis ali atletsko stopalo je ena najpogostejših glivičnih okužb. Ocenjuje se, da je  obolevnost atletskega stopala približno 20 odstotkov splošne populacije. Pogosteje se razvije pri mladih moških, ki se ukvarjajo z določenimi športnimi aktivnostmi. Najpogostejši povzročitelji so T. rubrum in T. mentagrophytes.

Vir okužbe so navadno ljudje z glivično okužbo stopal, ki odlagajo spore glivic v zdraviliščih, kopališčih, športnih objektih, savnah ipd. Spore so lahko infektivne celo nekaj mesecev. Ko bosi hodimo po površinah v omenjenih objektih, se lahko okužimo, zato je priporočljiva uporaba natikačev, ki jih lahko dobro razkužimo. Večja verjetnost za okužbo obstaja, če je koža poškodovana ali macerirana med prsti zaradi prekomernega potenja.

Razvoj okužbe pospešuje tudi nepredušna obutev (škornji, superge), ki povečuje potenje.

Glivična okužba stopala se običajno začne z razpokano kožo in luščenjem med prsti, ki se nato razširi tudi na kožo na podplatu ali hrbtišče stopala. Koža stopal je lahko pordela, pokrita z mehurčki, erozijami – dishidrozna oblika – ali pa pordela, močno zadebeljena in razpokana (eritematoznoskvamozna in skvamozno-hiperkeratotična oblika). Koža stopal lahko tudi zmerno srbi.

Atletsko stopalo,glivična okužba stopal

Tinea pedis,glivična okužba stopal

Tinea pedis,okužba z dermatofiti

Tinea pedis,eritematoskvamozna oblika

Zdravljenje:

Za zdravljenje atletskega stopala običajno zadošča zdravljenje z lokalnimi antimikotiki (npr. terbinafin ali ketokonazol) v kremah. Če so luske zelo debele, predhodno nekaj dni mažemo predele zadebeljene kože z lokalnimi keratolitičnimi mazili, ki vsebujejo salicilno kislino, ki luske odstrani, da se izboljša absorpcija antimikotika v kožo. Pri zelo trdovratnih in kroničnih oblikah atletskega stopala lokalnemu zdravljenju dodamo še sistemsko zdravljenje z antimikotiki (npr. terbinafin tablete nekaj tednov). Potrebno je tudi razkužiti obutev, sicer se ponovno razvije glivična okužba.

Pri otrocih se glivična okužba stopal redko razvije. Otroci se navadno okužijo v domačem okolju. Pri otrocih se pogosto v zimskih mesecih pojavi pordela koža z luščenjem na prstih nog in rok z luščenjem in rahlim srbenjem v zimskih mesecih zaradi drgnjenja in draženja kože z vlažnimi rokavičkami in nogavičkami – t.i. juvenilna palmoplantarna dermatoza, ki je ne povzročajo glivice. Koža je lahko razpokana. Vnetje se lahko razširi tudi na kožo podplatov in dlani. Za razliko od glivičnih okužb stopal, koža med prsti nog ni prizadeta. Da ne bi prišlo do omenjenih kožnih sprememb, je potrebno poskrbeti, da so otroci obuti v suhe nogavičke in imajo ob igri na snegu na voljo suhe rokavičke. Preventivno zadošča redno mazanje kože z običajnimi negovalnimi mazili in kremami. V primeru izrazitejšega vnetja predpišemo za krajši čas kortikosteroidne kreme ali imunomodulatorne kreme, ki vsebujejo pimekrolimus.

 Glivična okužba rok, tinea manuum se običajno prenese z okuženih žarišč na stopalih. Značilno  za tineo rok je,da se žarišča pordele in luščeče kože pojavijo najprej na eni roki.

Zdravi se podobno kot tinea stopal. Tinea manuum

Če se glivična okužba kože stopal ne zdravi in traja dalj časa, se glivični okužbi stopal običajno pridruži tudi okužba nohtov – t.i. onihomikoza (onychomycosis). Najpogostejši povzročitelji so T. rubrum in T. mentagrophytes.

Onihomikoze pogosto vidimo pri starejših ljudeh. Nastanek onihomikoz  pospešijo tudi ortopedske nepravilnosti stopal, sladkorna bolezen, obolenja perifernega žilja (arterijskega in venskega), poškodbe nohtov pri športnih aktivnostih, neprimerna obutev in imunska pomanjkljivost. Prizadet noht postane moten, porumenel, zadebeljen, deformiran ter dvignjen od podlage. Spremembe se običajno začnejo na prostem robu nohta, le redko ob korenu nohta z belkastimi lisami. Deformirani nohti lahko povzročajo neprijetne bolečine pri hoji, povečajo možnost dodatnih bakterijskih okužb in pripomorejo k ortopedskim nepravilnostim stopal. Predstavljajo tudi stalen vir glivične okužbe za druge ljudi.

Vsaka sprememba nohta ne pomeni nujno glivične okužbe. Nohti so lahko deformirani in porumeneli tudi pri psoriatikih in nekaterih drugih obolenjih. Onihomikozo oz. glivično okužbo nohta potrdimo ali ovržemo z nativnim mikološkim pregledom in mikološko kulturo.

Zdravljenje onihomikoz:

Lokalno zdravljenje z antimikotičnimi kremami in antimikotičnimi laki običajno ne zadošča, razen v začetnih primerih, ko je prizadet le manjši del nohta. V začetnih primerih je lahko učinkovit amorolfin v laku. Glivične okužbe nohtov  zdravimo s sistemskimi antimikotiki (itrakonazol, terbinafin) več tednov ali mesecev. Če so nohti močno zadebeljeni, jih kemično lahko raztopimo z obliži in kremami, ki vsebujejo 40 odstotno ureo. Zadebeljeni nohti se le redko odstranjujejo kirurško. Posebno skrbno je potrebno zdraviti onihomikoze pri ljudeh s sladkorno boleznijo.

Pri osebah, ki si brijejo noge in imajo glivično okužbo stopal, se na nogah lahko pojavijo gnojni mehurčki ali drobne zatrdline (granulomi), ki jih povzroča T. rubrum.

Okužbo kože trupa z dermatofiti, predvsem iz rodu Trichophyton in Epidermophyton, imejuemo tinea corporis. Okužba se običajno začne z rožnato liso ali bunčico, ki se pozneje razširi v značilna rožnata žarišča s poudarjenim robom in svetlejšo notranjostjo žarišča, ki je posledica eliminacije povzročitelja s strani imunskega odziva gostitelja v centru žarišča. Zdravljenje:

Običajno zadošča lokalno zdravljenje z antimikotiki, pri zelo razširjenih in trdovratnih primerih predpišemo sistemski antimikotik za 2-4 tedne(npr. terbinafin, itrakonazol.)

 Glivična okužba lasišča (tinea capitis) je pri odraslih redkejša zaradi zaščitnega (antimikotičnega) delovanja lojnic, katerih aktivnost se poveča v puberteti. Najprej se pojavi v roženi plasti kože lasišča v obliki drobno luščečih žarišč, po približno treh tednih se klinični znaki okužbe pojavijo tudi na odlomljenih laseh. V primeru slabše odpornosti lahko pride do globoke okužbe lasišča z gnojnimi žarišči in vnetimi lokalnimi bezgavkami.

Tinea barbe,oz. glivična okužba brade SLOVENSKI IZRAZ? – obolevajo večinoma moški, ki so bili v stiku z okuženimi živalmi (govedo, glodavci). Dlačni folikli so močno vneti, dlake so izpadle ali pa se z lahkoto izpulijo.

Zdravljenje:

Zdravimo vedno s sistemskimi in lokalnimi antimikotiki. V primeru pridružene bakterijske okužbe dodamo še antibiotik.

Vedno pogostejša je tudi mikrosporija, ki jo najpogosteje povzroča glivica Microsporum canis, ki prav tako spada med dermatofite. Vir okužbe so običajno potepuške mačke (kljub  poimenovanju-canis), manj psi. Lahko se prenaša prek osebnega stika ali prek predmetov (brisače, oblačila, pokrivala, glavniki). Izvor je lahko tudi na videz zdrava žival. Pojavnost je največja v poletnih mesecih in pri manjših otrocih. Neredko je več okuženih v šoli, vrtcu ali v družini. Najverjetneje so povzročitelja k nam v osemdesetih letih prejšnjega stoletja prinesli turisti iz Španije ali Italije.

Za mikrosporijo so značilna rožnata žarišča s poudarjenim robom, ki se drobno luščijo ter zmerno srbijo. Običajno se nahajajo na nepokritih delih telesa (roke, obraz, vrat, podlahti), lahko je eno samo ali pa jih je več in se med seboj združujejo. Okužbe lasišča so redke, vidimo jih predvsem pri majhnih otrocih,pri katerih lojnice še niso aktivne (loj ima antimikotično delovanje). Po lasišču vidimo drobno luščeča, rahlo rožnata žarišča, lasje nad njimi so odlomljeni in različno dolgi.

Zdravljenje:

Zdravljenje je odvisno od prizadetosti kože posameznika. V primeru manjšega števila manjših žarišč po koži zadostuje lokalno zdravljenje z antimikotiki v kremah in dosledno pokrivanje žarišč. Potrebno je natančno pregledati vse družinske člane in živali (pri veterinarju), s katerimi je bil okuženi v stiku. Odsvetuje se udeležbo pri telesni vzgoji in vseh skupinskih športih, plavanje v bazenih oz. kopališčih do prvega negativnega izvida mikološke kulture. V primeru večjega števila oz. večjih žarišč in pri okužbi lasišča predpišemo sistemske antimikotike, npr. terbinafin za vsaj 4 tedne, nato pa nadaljujemo zdravljenje z lokalnim antimikotikom do dveh negativnih mikoloških pregledov. Zdravljenje mikrosporije traja najmanj 2 meseca!

OKUŽBE S KVASOVKAMI

Pityriasis versicolor oz.med laiki pogosto imenovano« kožna plesen«IMAMO SLOVENSKO IME? se pojavlja v obliki nadležnih, rožnato-rjavih, drobno-luščečih lis po zgornjem delu hrbta, nadlahteh, vratu, prsnem košu in ramenih, redkeje v lasišču. Omenjene kožne spremembe povzroča kvasovka Mallassezia furfur, ki je normalno prisotna v majhnem številu na seboroičnih predelih kože s povečanim številom lojnic in ne povzroča nobenih težav. V ugodnih pogojih npr. ob prekomernem znojenju, uporabi nezračnih, sintetičnih oblačil, padcu splošne odpornosti ali uživanju širokospektralnih antibiotikov, se lahko tako namnoži, da povzroča vnetni odziv. Po končanem zdravljenju so vidne belkaste hipopigmentacije na koži, ki ne minejo vse do naslednjega sončenja. Bele lise nastanejo zaradi azaleinske kisline, ki inhibira sintezo kožnega pigmenta melanina in jo izločajo kvasovke. Pitiyriasis versicolor je pogosto kožno obolenje športnikov. Okužba se lahko širi tudi z oblačili, ki si jih ljudje izmenjujejo. Glivica Mallassezia furfur dokaj pogosto povzroča tudi vnetje dlačnih foliklov-folikulitis v obliki drobnih srbečih gnojih mehurčkov po trupu ali obrazu.

Pityriasis versicolor

Zdravljenje:

Običajno zadošča zdravljenje z lokalnimi azolnimi antimikotiki 3-4 tedne v kremah, (npr. ketokonazol) razpršilih, raztopinah. Terbinafin v kremi ni učinkovit. Potrebno je tudi razkužiti oblačila, ki so bila v stiku z okuženo kožo. Zelo redko (pri pogostih recidivih in pri imunsko oslabljenih ljudeh) kratkotrajno predpišemo sistemske antimikotike v tabletah ali kapsulah.

Kvasovke so vir okužbe rok, predvsem med prsti in tudi dlaneh pri ljudeh, ki so v pogostem stiku z vodo (gostinci, medicinske sestre, gospodinje, slaščičarji). Koža med prsti rok in po dlaneh je pordela, macerirana, erodirana, luščeča.

Okužba s kvasovkami iz rodu Candida prizadane lahko tudi obnohtje  – paronychia candidamycetica, paronihije. Obnohtje postane boleče, oteklo in pordelo. Na pritisk izteka gnoj. Noht postane deformiran in porumenel. Paronihije so lahko zelo dolgotrajne in vztrajajo več tednov ali let.

Paronihija

Zdravljenje:

Kandidomicetično paronihijo zdravimo z lokalnimi antimikotiki v raztopinah in kremah ter kopelmi v antiseptičnih raztopinah. Sistemske antimikotike predpišemo le, če je lokalno zdravljenje neuspešno.

Okužbe s kvasovkami so pogoste v kožnih gubah,  na t.i. intertriginoznih predelih(pod dojkami, v pazduhah, v dimljah), kjer je potenje in draženje kože z drgnjenjem izrazitejše, še posebej pri debelih ljudeh – .t.i. interiginozni dermatitis. Običajno zadošča lokalno zdravljenje z antimikotiki. Bolnik naj prizadeto področje vzdržuje čim bolj suho z uporabo navadnih posipov (smukec) ali antimikotičnih posipov ter z dosledno higieno in zračnimi oblačili iz naravnih materialov.

Intertriginozni dermatitis

Pri dojenčku se lahko razvije okužba s kvasovkami v prvih tednih življenja, če se okuži med porodom. Kaže se z belkastimi oblogami, ki so podobne ostankom mleka, kateri se z lahkoto obrišejo.

Pri odraslih osebah se v ustih razvijejo glivične okužbe v primeru pomanjkljive imunske odpornosti (pri AIDSU je najpogostejša oportunistična okužba), kroničnega draženja (s protezo) in jemanju širokospektralnih antibiotikov.

Najpogostejši obliki sta psevdomembranozna kandidoza z belkastimi oblogami na ustni sluznici (pogostejša pri kadilcih) in eritematozna kandidoza z rdečkastimi, pekočimi lisami z atrofijo papil na jeziku in dlesni na mestu draženja s protezo. Pogosta oblika oralne kandidoze je angulus infectiosus oris z bolečimi razpokami na pordelih ustnih kotičkih.

Zdravljenje:

Pri zdravljenju je pomembna dosledna ustna higiena. Pri akutnih oblikah zadoščajo antimikotiki v oralnih raztopinah in gelih, pri kroničnih oblikah in pogostih recidivih pa so potrebni sistemski antimikotiki 10-14 dni.

Podobne spremembe se lahko razvijejo na sluznici spolovil.

OKUŽBE S PLESNIMI

Plesni so v naravi zelo razširjene glive, vendar pri ljudeh zelo redko povzročajo okužbe. Pogostejše so pri imunosuprimiranih bolnikih (prirojene pomanjkljivosti imunskega sistema, AIDS) ali se pridružijo drugi glivični okužbi.

Pri osebah, ki so bivale v tropskih deželah in se jim pojavi rahlo srbeča rjavkasta lisa na dlaneh in podplatih, je potrebno pomisliti na okužbo s plesnijo Exophiala werneckii,ki se nahaja v stoječih odpadnih vodah ali celo v tuš kabinah. Lahko je podobna pigmentnemu znamenju.

PREOBČUTLJIVOSTNE REAKCIJE KOŽE NA GLIVIČNE OKUŽBE

Posebno entiteto predstavljajo mikidi, ki so spremembe na koži, ki so posledica alergijske reakcije na glivično okužbo kože. Nastanejo vedno na mestu, oddaljenem od primarne okužbe. V njih ne najdemo povzročitelja. Najpogosteje se pojavijo v obliki simetrično razporejenega, srbečega izpuščaja po trupu ali srbečih mehurčkov po dlaneh. Mikidi spontano regredirajo po ozdravitvi glivične okužbe.

Glivične okužbe je potrebno razlikovati od nekaterih drugih podobnih sprememb na koži in sluznicah. Po dlaneh in stopalih lahko nastanejo podobne spremembe kot posledica luskavice ali kontaktnega dermatitisa (alergičnega ali iritativnega). Belkastih oblog na ustni sluznici pa ne smemo zamenjati s levkoplakijo, ki je prekancerozna lezija in pogosto povezana s tobakom in alkoholom.

POUDARKI:

Nezdravljene okužbe posameznih predelov kože se lahko razširijo po koži, v globlja tkiva ali na druge osebe.